Общие показания и противопоказания к применению
малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем
(методические рекомендации)
Показания к МИМ достаточно обширны и постоянно расширяются. Они зависят от клинической ситуации и доступности других методов диагностики и лечения, начиная от традиционных (ЛС, ЭС, РКТ и т. д.) и заканчивая хирургическим пособием. Задача специалиста УЗД состоит не столько в определении конкретных показаний к
МИМ у данного пациента, сколько в оценке соотношения риска проведения данной манипуляции и ее эффективности в сравнении с другими методами диагностики и
лечения. Риск манипуляций складывается из противопоказаний к ним, анатомических условий в зоне органов мишеней, степени технической оснащенности, профессионального уровня врача-оператора.
Основные показания к проведению МИМ:
- очаговые образования органов брюшной полости и забрюшинного пространства (диагностические пункции);
- выраженные диффузные изменения в паренхиматозных органах с наличием псевдоузловых зон (трепан-биопсии);
- верифицированные опухолевые образования злокачественного генеза (паллиативные лечебные манипуляции);
- кистозные ретенционные образования паренхиматозных органов (диапевтические манипуляции);
- подозрение на наличие абсцессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве (диагностические и лечебные манипуляции);
- желтухи неясного генеза (трепан-биопсии печени +ЧЧХГ);
- обтурационные холециститы (диапевтические манипуляции);
- механические желтухи в случаях: противопоказаний к ЭРХПГ и ЛС; декомпенсации сердечно-сосудистой системы; острого нарушения мозгового кровообращения; острого инфаркта миокарда; комы различных этиологии; при наличии местных противопоказаний к ЭРХПГ и ЛС (спаечные процессы, массивный инфильтрат,
- пилоростеноз, оперированный желудок, опухоли ПДЗ).
Противопоказания к проведению МИМ:
Абсолютные:
- декомпенсированные коагулопатии и другие заболевания, сопровождающиеся выраженными необратимыми нарушениями свертывающей системы крови;
- отсутствие контакта с пациентом (острые психозы, декомпенсации психических заболеваний, особо опасные инфекции);
- отсутствие информированного согласия больного на проведение МИМ.
Относительные:
- тяжелое состояние больного (декомпенсация сахарного диабета, отек легких, кардиогенный шок, коматозные состояния, внутреннее кровотечение);
- пункции эхинококковых кист и гемангиом иглами более 1 мм в диаметре;
- механическая желтуха - при проведении только диагностических процедур,
- без дальнейшей декомпрессии желчной протоковой системы.
Особое место занимают локальные условия для проведения МИМ:
- хорошая визуализация органа-мишени;
- наличие безопасной траектории пункционного канала (отсутствие петель кишечника, магистральных сосудов и т. д.);
- четкая дифференциация патологического очага от других, сходных по ультразвуковой структуре изображений;
- возможность выполнения экстренного хирургического пособия в случае возникновения осложнений непосредственно в ходе МИМ или процедур, носящих отсроченный характер.
Отсутствие этих условий можно расценивать как абсолютные противопоказания к проведению малоинвазивных процедур.
При общей характеристике малоинвазивных технологий в медицине мы основывались на основных стандартных методиках, классификациях, показаниях и противопоказаниях, принятых большинством исследователей и одобренных Ассоциацией специалистов УЗ-диагностики в медицине за период 1991-2003 гг. Все малоинвазивные манипуляции под УЗ-контролем подразделяются на четыре основные группы:
- диагностические;
- диапевтические;
- лечебные;
- локальная терапия (метод визуализации и контроля).
Ниже приведены задачи и показания по отдельным группам вмешательств.
Задачи диагностических малоинвазивных вмешательств:
Морфологическая верификация очаговых поражений (ОП).
Оценка патоморфоза после лечения.
Иммуногистохимия.
Оценка флоры и чувствительности ее к АБ.
Внутриполостные УЗ-исследования.
Показания для проведения диагностических малоинвазивных вмешательств:
- ОП злокачественного генеза.
- Оценка патоморфоза после лечения.
- ОП кистозного характера.
- Цирроз, очаговый жировой гепатоз, узелковая гиперплазия (при динамике УЗ-семиотики).
- Милиарные очаги (<10 мм).
- У пациентов с первичной злокачественной опухолью с наличием любого типа ОП(?)
Задачи диапевтических/лечебных малоинвазивных вмешательств:
- Морфологическая верификация очаговых поражений (ОП).
- Оценка флоры и чувствительности ее к АБ.
- Аспирация жидкостной фракции ОП.
- Инсталляция лекарственных веществ.
- ЧЧХГ.
- Внутрипортальные пункции.
- Катетеризация печеночных вен.
Показания для проведения диапевтических/лечебных малоинвазивных вмешательств:
- Ретенционные непаразитарные кисты.
- Кисты >70 мм. (?).
- Кисты любого диаметра с нарушением гемодинамики в печени.
- Абсцессы, желчные затечники, гемобилемы и т. д.
- Высокая желчная гипертензия.
- Паразитарные кисты. (?)
- Острый холецистит. (?)
Задачи малоинвазивных вмешательств в локальном лечении ОП:
- Радикальное лечение (ГЦК до 40 мм, ретенционные кисты, абсцессы до 50 мм. (?)
- Паллиативное лечение.
- Паллиативная помощь.
- Циторедуктивная терапия.
Методики и показания для малоинвазивных технологий в локальном лечении ОП:
- Склеротерапия ретенционных кист печени.
- Склеротерапия ОП злокачественного генеза.
- УЗ-мониторинг при установке стентов.
- УЗ-мониторинг при криодеструкции, радиочастотной аблации, электрохими-
- ческом лизисе, лазерной деструкции и т. д.
Задачи УЗ-мониторинга при малоинвазивном локальном лечении ОП:
- Неинвазивный контроль за объемом лечения.
- Оценка гемодинамики.
- Выбор зон информативных биопсий.
- Инвазивный контроль за патоморфозом во время лечения.
- Коррекция технического режима лечения.
- Профилактика ятрогений.
Харченко В.П., Борсуков А.В. и соавт./ Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем в клинике внутренних болезней. c 40-41