Опыт работы отдела малоинвазивной хирургии диагностической службы.
Зубов А.Д.
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Ключевые слова: пункционная биопсия, малоинвазивное лечение
Диагностический центр был создан в 1989 г. (с 1999 г - Диагностическая служба ДОКТМО) первым в Украине в целях совершенствования диагностического процесса. Концентрация дорогостоящей современной высокоинформативной аппаратуры, обладающей большой пропускной способностью, позволяет проводить дифференциальную диагностику сложных заболеваний в кратчайшие сроки с привлечением высококвалифицированных специалистов.
Отделы Диагностического центра, работающие в скрининговом режиме, выявляют очаговые и иные изменения, требующие морфологической верификации. Отдел хирургии был создан для обеспечения установления окончательного диагноза методами интервенционной радиологии с привлечением технических возможностей отделов центра (УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопический, лаборатория). С этой целью врачи-хирурги прошли обучение и специализацию по компьютерной томографии (КТ) и ультразвуковой (УЗ) диагностике. В настоящее время отдел хирургии является подразделением, специализированным на неваскулярных диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательствах под УЗ- и КТ- контролем. С момента открытия по настоящее время в отделе хирургии Диагностической службы ДОКТМО выполнено порядка 13 000 диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств на различных органах и системах, ежегодно выполняется 1500-2000 пункций (рис.1) по 28 методикам.
Малоинвазивные вмешательства зачастую бывают единственно возможным способом лечения по причине тяжести состояния больного (сепсис, полиорганная недостаточность и др.), преклонного возраста, сложности доступа к патологическому очагу при классической хирургии и пр.
На сегодняшний день основными направлениями неваскулярной интервенционной радиологии являются диагностические биопсии и малоинвазивное лечение.
1. Диагностические вмешательства - Возможность провести морфологическую верификацию диагноза, избежать в ряде случаев обширного хирургического вмешательства способствуют все более широкому распространению этих методов. Виды биопсии, различающиеся по диаметру иглы - тонкоигольные аспирационные, пункционные, трепанбиопсии - избираются с учетом цели и особенностей доступа. С определенной осторожностью, по нашему мнению, нужно подходить к интерпретации результатов биопсии очагов поджелудочной железы, подчелюстной и околоушной желез, переднего средостения при дифференциальной диагностике лимфогрануломатоза и опухолевых поражений, ткани легких при диффузных хронических заболеваниях, нефробиопсии у взрослых при нефритах. В отделе на сегодняшний день выполняются:
1.1. Морфологическая диагностика очаговых образований (в т.ч. опухолей и метастазов рака) различной локализации диаметром от 1 см. и более. Результативность пункции составляет, в зависимости от локализации, характера и распространенности поражения, 75-90%.
1.2. Морфологическая верификация диффузных поражений паренхиматозных органов: биопсии печени и поджелудочной железы, щитовидной, молочной желез, лимфоузлов и т.д. - 90-95% информативности. В связи с ростом частоты диффузных заболеваний печени (главным образом, вирусных гепатитов) особую актуальность приобретает вопрос их дифференциальной диагностики как непременного условия эффективного лечения. Поскольку в большинстве случаев значительные морфологические изменения в печени имеют слабо выраженные клинические, лабораторные и эхографические проявления, представляется целесообразным расширение показаний к биопсии, в частности, обязательное ее проведение при вирусных гепатитах, особенно гепатите С, отличающемся высоким уровнем исходов в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному, для диагностики и контроля эффективности лечения.
В отделе хирургии ДС ДОКТМО выполняются уникальные диагностические вмешательства - биопсии печени при гемангиомах, у пациентов программного гемодиализа, пункции трансплантированной печени.
2. Чрескожные лечебные вмешательства.
Основными направлениями малоинвазивного лечения являются:
2.1. Чрескожная аспирация и чрескожное дренирование кист и абсцессов:
2.2. Этаноловая и лазерная деструкция патологических (опухолевых) новообразований.
2.3. Введение лекарственных препаратов (противовоспалительных, антибиотиков, химиопрепаратов и др.) непосредственно в патологический очаг.
Интервенционная сонография сейчас обладает неоспоримым преимуществом перед оперативными методами в лечении над- и внутрипеченочных и поддиафрагмальных абсцессов, кист печени, билиарных блоков различного генеза, лечении кист почек, щитовидной железы, молочной железы и многих других.
В настоящее время лидирующие позиции занимают два способа визуализации и контроля при чрескожных интервенциях - компьютерная томография (КТ) и УЗИ. Преимуществом КТ является возможность отслеживания органов и неорганных образований, не ограничиваемая наличием газовых полостей, также четкая визуализация инструмента (иглы, троакара, дренажа) в скане под любым углом. Бесспорно преимущество КТ в контроле вмешательств на заднем средостении и при периферических образованиях легких и плевры; при пункции образований (кист) верхних полюсов почек и надпочечников, паранефрия; при гнойных псоитах различного генеза; кистах и опухолях тела или хвоста поджелудочной железы; в поддиафрагмальном пространстве - при аспирации и дренировании поддиафрагмальных абсцессов и затеков - особенно в случаях выраженного пареза кишечной стенки и сочувственной патологии плевральной полости, при наличии послеоперационных рубцов и инфильтратов. Во всех иных случаях целесообразно УЗ-наведение в связи с возможностью контроля вмешательства в реальном масштабе времени, меньшей длительностью процедуры, отсутствием облучения врача и пациента.
Использование цветного допплеровского картирования (ЦДК) позволяет повысить эффективность и безопасность пункции за счет: 1)выбора оптимального участка для биопсии - участки с атипичной васкуляризацией или (при диффузных заболеваниях) расположенные вблизи сосудов; 2)исключения возможности попадания иглы в кровеносный сосуд. Возможность визуализации основного приносящего и выносящего сосуда открывает дорогу новому подходу в лечении очаговых образований - перекрытию питающего сосуда, вызывающему ишемию и, как следствие, некроз патологического очага. Таким образом, предоставляемые ЦДК преимущества являются дополнительным аргументом в пользу УЗ-контроля при малоинвазивных вмешательствах.
Минимализация травматичности лечения с использованием интервенционной сонографии требует пересмотра подходов к вопросам наркоза и анестезии. В настоящее время опыт показывает, что при большинстве малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем достаточно применения местной анестезии при условии использования высококачественных современных анестетиков. В подавляющем большинстве случаев не возникает необходимости в послойной анестезии, достаточно анестезии по ходу пункционного канала. В сложных случаях, а также при беспокойном поведении пациента (особенно детей) возможно применение нейролептанальгезии.
В нашей практике на протяжении 11 лет выполнения пункционных вмешательств на различных органах ни разу не возникла необходимость в эндотрахеальном наркозе.
Противопоказанием к пункционным диагностическим и лечебным вмешательствам мы считаем декомпенсированные нарушения свертывающей системы крови. Одним из наиболее часто указываемых препятствий к малоинвазивным вмешательствам является малый (до 2 лет) возраст пациента. Однако мы имеем опыт диагностических и лечебных пункций не только у маленьких детей, но и у плода.
Основными опасностями и осложнениями, имевшими место при чрескожных малоинвазивных вмешательствах под УЗ- и КТ-контролем контролем, были: кровотечение вследствие повреждения кровеносных сосудов (16 случаев) ; септический шок при пункциях абсцессов вследствие резорбции гноя в кровь (5); анафилактический шок (4), перитонит вследствие подтекания гноя или содержимого кисты в свободную брюшную полость (4); болевые реакции в результате введения этанола либо лекарственных препаратов (19).
Соблюдение мер профилактики осложнений позволяет свести к минимуму негативные последствия. Необходимость в оперативном вмешательстве возникла у 7 пациентов.
Таким образом, опыт отдела хирургии ДС ДОКТМО показывает, что малоинвазивные вмешательства под УЗ- и КТ- контролем являются клинически выгодными и могут быть широко использованы в диагностике и лечении широкого спектра заболеваний. В большинстве случаев УЗ-контроль является оптимальным. Малоинвазивные операции под УЗ- и КТ-контролем являются перспективным направлением в современной практической медицине.
Литература
1. Дусмуратов А.М, Юлдашева Н.Ш., Хапизов Х.А. Пункция под контролем эхографии - профилактика осложнений и повышение эффективности // Ультразвуковая диагностика.- 1998.- № 4.- С. 1419.
2. Нуднов Н.В, (1995) Диагностические и лечебные пункции под контролем лучевых методов визуализации. Визуализация в клинике. Пил.вып. 28-41.
3. Нуднов Н.В., Дмитриев А.Е. Ошибки и осложнения при биопсиях под контролем компьютерной томографии. // Военно-медицинский журнал. 1993, N 10 . С. 33-34.
4. McNamara M.P. Percutaneous procedures guided by color-flow Doppler sonography. AJR.- 1999.- Vol. 152.- P. 1123-1125
The experience of department of minimally invasive surgery of the Department of diagnostic service.
Donetsk Regional Clinical Territorial Medical Association
The experience of minimally invasive procedures with US and CT control at diagnostic service is generalized. The approaches to the choice of optimal method of operation control as well as necessary facilities and anesthesia are defined. Indications and contraindication are determined. The possibilities of interventional radiology in urgent and planned surgery are analyzed.
Key words: punction biopsy, minimally invasive therapy.
Опыт работы отдела малоинвазивной хирургии диагностической службы.
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Обобщен опыт малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ и КТ в условиях диагностической службы, определены подходы к выбору оптимального способа контроля вмешательства, инструментария и анестезии, показания и противопоказания к пункции. Проанализированы возможности интервенционной радиологии в экстренной и плановой хирургии и терапии.
Досвід роботи відділу малоинвазивной хірургії діагностичної служби
Донецьке обласне клінічне теріторіальне медичне об'єднання
Узагальнено досвід малоінвазивних втручань під контролем УЗД і КТ в умовах діагностичної служби, визначено підходи до вибору оптимального способу контролю втручання, інструментарію й анестезії, показання і протипоказання до пункції. Проаналізовано можливості інтервенційної радіології в екстреній і плановій хірургії й терапії.
Всі матеріали даного сайту публікуються з дозволу авторів.
При копіюванні матеріалів обов'язково вказувати автора та посилання на сайт.
Graphic's and information support on Radger
АСОЦІАЦІЯ МІНІМАЛЬНОЇ ІНВАЗИВНОЇ ТА
ПАЛІАТИВНОЇ ТЕРАПІЇ УКРАЇНИ
www.amipt.ultrasound.net.ua
© "Асоціація малоінвазивної та паліативної терапії" 2006-2008. Усі права захищені.
