Лучевая диагностика и лечение тиреопатий (обзор)
Зубов А.Д.
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Вопросы своевременной диагностики заболеваний ЩЖ продолжают представлять трудности и остаются актуальными. На фоне общего роста частоты заболеваний ЩЖ определилась тенденция к более частому выявлению их на ранних стадиях, когда клинические симптомы слабо выражены и неспецифичны, за счет активного применения УЗД.
Арсенал диагностических методов при заболеваниях щитовидной железы на современном уровне развития науки и техники разнообразен.
Первым этапом большинства диагностических схем является осмотр врача-эндокринолога. Наличие пальпируемых изменений ЩЖ, выявление вегетативных и соматических нарушений, характерных для заболеваний ЩЖ, является основанием для детального обследования с применением инструментальных методов. Существенным недостатком вышеуказанного подхода является невозможность ранней диагностики, ограниченное выявление вялотекущих и скрытых заболеваний. Так же в некоторых случаях затруднительно пальпаторно дифференцировать узловые формы зоба от серединных и боковых кист шеи. Туго наполненные кистозные узлы ЩЖ при пальпации расцениваются как солидный узел, что приводит к ошибкам в диагностике и, следовательно, в выборе правильной тактики лечения. Поэтому мы настаиваем на обязательном УЗ-обследовании, а в зонах и группах повышенного риска тиреоидной патологии – УЗ-скрининге ЩЖ.
В диагностике тиреоидных заболеваний особое значение имеют методы визуализации ЩЖ: УЗИ, радионуклидное сканирование и сцинтиграфия, значительно реже – термография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, тиреоидлимфография,, ангиотиреография.
Современное исследование ЩЖ с целью выявления в ней функциональных и морфологических изменений предполагает комплексное применение различных методов в оптимальном сочетании и последовательности. С практической точки зрения, наличие четкой схемы исследования позволяет избежать нежелательных процедур, сократить сроки обследования, сделать его более экономичным, информативным и своевременным.
При выборе метода диагностики заболеваний ЩЖ необходимо учитывать и его минусы, такие, как радиоактивное (при сцинтиграфии) и рентгеновское (при и компьютерной томографии) воздействие, ограниченная информативность (при пальпации), длительность обследования и необходимость использования стационарного дорогостоящего оборудования (рентгеновский, магнитно-резонансный и эмиссионный томограф) с малой пропускной способностью и т. п. При разных заболеваниях ЩЖ информативность методов неодинакова, она зависит так же от сопутствующих заболеваний, предшествующего лечения, возраста больного и т.д.
Наиболее эффективным является использование нескольких методов диагностики, что позволяет дать разностороннюю оценку характера и степени тяжести патологических изменений и на основе полученных заключений назначить адекватное лечение.
Современная комплексная диагностика вовсе не предполагает обязательного использования всего арсенала диагностических методов. Необходимо в каждом конкретном случае индивидуально определять необходимый спектр диагностических методов, которые позволяют получить максимальную информацию. Такой подход позволяет рационально сбалансировать объем диагностических процедур и определить рациональную их последовательность.
Ультразвуковое обследование как один из наиболее удовлетворяющих современным требованиям, высокоинформативный и безопасный диагностический метод находит в настоящее время широкое применение в диагностике заболеваний ЩЖ. В целях раннего обнаружения нарушений в ЩЖ предлагают проведение ультразвукового обследования в рамках профосмотров, УЗ-контроль состояния железы у групп риска, имеются рекомендации к проведению скринингового эхографического осмотра у подростков в пубертатном возрасте, детей, женщин в послеродовом периоде, страдающих эндокринными заболеваниями. Регистрируемые изменения объема и структуры ЩЖ являются показанием к дальнейшему обследованию. Подобный подход позволяет выявить признаки структурно-функциональных нарушений в ЩЖ до появления клинических симптомов заболевания, провести своевременное и, следовательно, более эффективное лечение. В связи с этим в настоящее время он представляется оптимальным и нашел широкое применение во многих странах мира.
Еще в 1967 г. Y. Fugimoto с соавт. впервые осуществили попытку ультразвуковой дифференциальной диагностики кист и плотных образований, указали на возможность определения малигнизации очага.
Последующие исследования указали на незаменимость УЗИ для контроля эффективности консервативного лечения тиреоидных заболеваний.
Ультразвуковое исследование ценно как неинвазивный, не оказывающий нежелательного воздействия на организм, и в то же время высокоинформативный метод. Со времени первого сообщения о применении ультразвука в диагностических целях не было опубликовано ни одного наблюдения о каких-либо вредных воздействиях его на организм пациента. Безболезненность и безвредность дают возможность применять его в различных возрастных группах, в том числе у детей, а также у женщин в период беременности и лактации. Полученные за много лет различные научные данные свидетельствуют, что диагностические дозы ультразвука не кумулируются (в отличие от рентгеновского воздействия). Это позволяет проводить неоднократные обследования больного без ограничения временного интервала между ними, что дает возможность оценивать изучаемые процессы в динамике. В связи с этим УЗИ имеет особую ценность как метод, позволяющий контролировать состояние ЩЖ в послеоперационный период и оценить эффективность консервативного лечения.
Неоспоримым преимуществом ультразвукового метода является возможность диагностики и дифференциальной диагностики непальпируемых образований ЩЖ, т.е. определения заболевания на ранних его стадиях, что позволяет назначить своевременное адекватное лечение и уменьшает число хирургических вмешательств. У пациентов с заболеваниями ЩЖ инструментальными методами непальпируемые образования диагностируются в 50-60% случаев, а 30% опухолей ЩЖ не имеют клинических проявлений и не могут быть обнаружены при врачебном осмотре. Немаловажным достоинством метода ультразвуковой диагностики является быстрота обследования, визуализация железы в режиме реального времени, простота подготовки к диагностической процедуре, возможность ее проведения вне специально оборудованного кабинета.
Диагностическую ценность метода повышает возможность выявления трехмерной структуры ЩЖ, что выгодно отличает УЗИ от сцинтиграфии и других методов, дающих лишь плоскостное изображение органа. Оценка пространственного расположения очага патологического процесса позволяет дифференцировать поражения ЩЖ от таковых прилежащих тканей, в частности, от кисты шеи.
Основная роль УЗИ заключается в:
1. выявлении эхопризнаков диффузного либо узлового поражения ЩЖ,
2. диагностике и дифференциальной диагностике тиреопатий,
3. выборе участка для чрескожной биопсии,
4. контроле пункции.
Многие авторы сообщают о возможности УЗ-диагностики малигнизации очага патологического процесса и приводят описание характерной в данном случае эхографической картины.
Одним из важных диагностических признаков является сосудистая архитектоника опухоли. До недавнего времени наиболее информативным методом ее изучения являлся морфологический анализ операционного материала. Ряд авторов указывает на диагностическую ценность типа сосудистого рисунка в дифференциальной диагностике опухолей.
Сосудистый рисунок доброкачественных и злокачественных опухолей ЩЖ, имея некоторые общие черты, отличается большой вариабельностью даже в пределах одного и того же вида опухоли, и зависит от гистологической структуры опухоли и длительности ее развития. С.И. Зубалова с соавт. указывает на 3 типа сосудистого рисунка при доброкачественных новообразованиях (1-3):
1. в простых аденомах - преимущественно капилляры, калибр которых увеличивается к периферии
2. аденомы альвеолярного строения - артерии, вены и капилляры, располагающиеся преимущественно в соединительнотканных прослойках, откуда они, дихотомически ветвясь, распространяются в ткань опухоли
3. артерии и вены выявляются только в капсуле опухоли, в строме преобладают капилляры
4. При злокачественных опухолях характерна обильная васкуляризация (с резким уменьшением в местах рубцовых изменений) с преобладанием вен и, в меньшей степени, капилляров. Сосуды концентрируются преимущественно по краю опухоли, формируя так называемый сосудистый краевой вал.
Важную диагностическую информацию предоставляет ЦДК. Исследование динамики кровотока в режиме реального времени существенно повышает эффективность УЗ-обследования и дает возможность диагностики большинства заболеваний ЩЖ.
Ряд авторов указывает на возможность опознания малигнизированных образований в ЩЖ по особенностям васкуляризации зоны интереса, выявляемым при цветном допплеровском картировании. Тип сосудистого рисунка в узле, строение узла, толщина перинодальной зоны более 2 мм служат семиотическими признаками злокачественности поражения. В то же время указанные данные не всегда позволяют установить добро- или злокачественный характер новообразования, т.е. УЗИ недостаточно специфично. Новые возможности предоставляет ЦДК. По данным литературы, нет достоверной корреляции между типами сосудистого рисунка и эхоструктурой узла, что указывает на диагностическую значимость ЦДК.
Р. Лагалла с соавт. [15] предлагает выделить 3 типа сосудистого рисунка, характеризующего узлы ЩЖ:
1. Кровоток в узле и вокруг узла отсутствует
2. Кровоток наблюдается в тканях, окружающих узел
3. Есть кровоток в узле и вокруг него.
Третий тип кровоснабжения характерен для карциномы, тиреотоксической аденомы и нефункционирующей аденомы; для узлового зоба более типичны 1-2 типы, однако при гипертиреозе может наблюдаться и 3 тип. Таким образом, при выявлении васкуляризации 3 типа необходимы дальнейшие исследования. Р Лагалла в таких случаях рекомендует сцинтиграфию, однако более целесообразным представляется диагностическая чрескожная биопсия.
Ю.В. Филиппов с соавт предлагают выделить и четвертый тип кровоснабжения - диффузно-мозаичное мелкоочаговое усиление кровотока, характерный для псевдоузлов при АИТ.
Изучение характера сосудистого рисунка дает ценную дополнительную информацию для динамического контроля эффективности терапевтического воздействия, в частности, медикаментозной супрессивной терапии, чрескожного введения этанола или сочетания этих методов, а также оценки протекания постоперационного периода [15, 125, 129, 130]. Так, Р. Лагалла с соавт. [15] сообщает, что после медикаментозной супрессивной терапии и чрескожного введения этанола в узлы кровоток существенно уменьшался. а тип сосудистого рисунка смещался от третьего к первому.
Р. Лагалла с соавт. [15] предлагает проводить УЗИ с ЦДК датчиком 5-7,5 Мгц, ghb PRF 1500 Гц при приращении 65%.
УЗ-обследование с цветным допплеровским картированием является безвредным, неинвазивным, не имеющим противопоказаний диагностическим методом, обладающим высокой разрешающей способностью. Однако некоторые авторы считают, что гемодинамические изменения, определяемые с помощью статического измерения при цветном картировании, не всегда отражают истинность тиреоидной патологии, и предлагают проводить определение гемодинамических показателей в условиях функциональных медикаментозных нагрузочных проб с количественным и качественным анализом основных параметров кровотока.
Сцинтиграфия
Сцинтиграфия традиционно считается одним из самых популярных методов диагностики тиреоидных патологий. Наиболее рациональным в настоящее время считают сцинтиграфию с селен-3-метионином с последующей серийной полипозиционной статической регистрацией изображения с 99МТс-пертехнетатом.
Стандартные “ин-виво” методики с радиойодом, несмотря на их повсеместное применение, постоянно подвергаются критической оценке ввиду высоких лучевых нагрузок, длительности исследования и его ограниченной информативности. Попытки совершенствования традиционного йодного теста привели лишь к еще большему его усложнению при сомнительном диагностическом эффекте. Исследования ЩЖ составляют около трети практической работы лабораторий радионуклидной диагностики. По мнению ряда авторов, сцинтиграфия показана для определения функциональных особенностей очагов, а ее доля в диагностическом комплексе должна составлять порядка 15%.
Cцинтиграфическое исследование отражает функциональные особенности тиреоидной ткани как в норме, так и при различных патологических процессах. Кроме того, сцинтиграфия обеспечивает более полную и целостную картину анатомо-топографических особенностей железы, поскольку в отличие от сонографии, когда орган представлен серией эхографических срезов, позволяет визуализировать всю ЩЖ одновременно.
Graphic's and information support on Radger
Всі матеріали даного сайту публікуються з дозволу авторів.
При копіюванні матеріалів обов'язково вказувати автора та посилання на сайт.
АСОЦІАЦІЯ МІНІМАЛЬНОЇ ІНВАЗИВНОЇ ТА
ПАЛІАТИВНОЇ ТЕРАПІЇ УКРАЇНИ
www.amipt.ultrasound.net.ua
© "Асоціація малоінвазивної та паліативної терапії" 2006-2008
. Усі права захищені.
