Известно, что между клиническим течением заболевания и функциональным состоянием узлов нет корреляции. Так, при эутиреозе могут быть “горячие” узлы, а при гипертиреозе - “холодные” или “теплые”. Некоторые авторы указывают также на однородность морфологической картины узлов с различной функциональной активностью.
С другой стороны, сцинтиграфия обладает меньшей по сравнению с ультразвуковым сканированием разрешающей способностью, что не позволяет обнаруживать патологические очаги небольших размеров (менее 1 см); более того, даже крупные "холодные" образования могут не выявляться из-за перекрытия их функционирующей "излучающей" тканью. Наличие на скеннограмме "теплых" узлов может объясняться наложением "холодных" на неизмененную ткань ЩЖ.
Расшифровка скеннограмм при наличии в ЩЖ большого количества узлов представляет значительные трудности. В литературе описаны случаи, когда у больных с пальпаторно и сцинтиграфически диагностированным одиночным узлом при сонографическом обсследовании установлено наличие многоузлового зоба. Сцинтиграфия не дает обширной информации о структурных особенностях очага патологического процесса, его локализации по глубине. Так, кисты, кальцификаты, кровоизлияния, фиброзные образования не накапливают радиоактивный йод и, следовательно, дают картину "холодного" узла, а такие узлы трактуются как подозрительные на рак.
Сведения о диагностической ценности сцинтиграфии неоднозначны. По данным литературы, при смешанном зобе совпадение сцинтиграфического заключения с данными анализа операционного материала составляло 80%, при узловом зобе - 58.3% (при сонографическом обследовании - соответственно 80% и 100%). По данным литературы, сцинтиграфическое заключение и морфологический диагноз (рак, аденома, узловое поражение) совпадают в 91 % случаев; другие авторы считают, что возможности дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов невелики - до 32%.
Предшествующий исследованию прием препаратов брома, йода и некоторых других "блокирует" ЩЖ, что ограничивает возможности метода. Так, при тиреотоксикозе прием дийодтиронина и мерказолила не позволяет получить достоверную скенограмму. Скенограммы ЩЖ при ДТЗ с аутоиммунными реакциями и без них различий не имеют, лишь при наличии диффузного аутоиммунного процесса иногда отмечается общее снижение активности.
Использование скеннирования сопряжено с лучевой нагрузкой на организм пациента, что не позволяет проводить сцинтиграфию у беременных женщин, кормящих матерей, лиц, подвергнувшихся радиоактивному облучению, крайне ограничивает его применение в детском возрасте. Кроме того, имеются литературные данные о возможности патоморфологического обнаружения у подвергнутых струмэктомии по поводу "холодного" узла больных рака ЩЖ, что в целях дифференциальной диагностики является показанием к повторному скеннированию ЩЖ после стимуляции тиротропином, в отдельных случаях - сканирование с 75Se-метионином т.е. создает дополнительную лучевую нагрузку на критический орган. Радиоактивное воздействие при сцинтиграфии так же ограничивает применение этого метода для контроля эффективности терапии и динамической оценки состояния ЩЖ послеоперационный период.
По данным исследований диагностической ценности метода сцинтиграфии, в большинстве случаев исследование скеннограмм не дает оснований для дифференциальной диагностики заболеваний ЩЖ и требует привлечения иных методик для получения дополнительной информации для установления диагноза и выбора тактики лечения. Наибольшую информативность сцинтиграфия имеет в сочетании с другими диагностическими методами, в частности, с сонографией. В вопросе последовательности применения сцинти- и сонографии в настоящий момент нет единого мнения. Некоторые авторы в силу традиционной популярности сцинтиграфии предлагают ее использовать на первом этапе обследования, а сонографию применять в качестве метода, уточняющего диагноз. В последнее время все большую популярность получает обратная последовательность, поскольку в ряде случаев после детального ультразвукового обследования сцинтиграфия может оказаться излишней, что дает возможность избежать лучевой нагрузки на пациента.
Многие авторы [88, 160-162] указывают на необходимость верификации эхографического заключения цитологическим анализом. При наличии узловых образований это исследование является обязательным для определения возможной малигнизации новообразования.
В настоящий момент пункция ЩЖ является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических особенностей образований в области щитовидной железы. К традиционным задачам цитологического анализа пункционного материала относят подтверждение или опровержение диагноза злокачественной опухоли щитовидной железы. Согласно данным Е.В. Эпштейна с соавт. диагностические пункции позволили снизить число радионуклидных исследований и оперативных вмешательств на щитовидной железе на 50 %, в то же время процент злокачественных поражений, удаленных хирургически, возрос втрое за счет своевременной их диагностики. Диагностическая пункция имеет большое значение в дифференциальной диагностике заболеваний ЩЖ и является важным элементом большинства диагностических схем. В настоящее время пункция ЩЖ считается обязательной при узловом зобе и желательной при иных заболеваниях ЩЖ. Морфологический анализ ткани ЩЖ позволяет выявить и дифференцировать болезни ЩЖ на ранних стадиях их развития, когда клинические проявления заболевания еще отсутствуют [164].
Использование УЗИ для выполнения под его контролем чрескожных диагностических вмешательств позволяет избежать вышеуказанных трудностей. Возможность постоянного контроля за ходом иглы при пункционных манипуляциях является серьезным преимуществом динамического ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени.
Пункция ЩЖ под ультразвуковым контролем может проводиться в амбулаторных условиях, в большинстве случаев не требует анестезии, оказывает минимальное травматическое воздействие на больного. Немаловажным достоинством метода является отсутствие негативного биологического воздействия на пациента и врача. В связи с этим ультразвуковое сканирование относится к наиболее применимым в настоящее время способам контроля продвижения и наведения иглы в реальном масштабе времени.
Показанием к чрескожной пункции ЖЩ считаются изменение размеров и структуры железы либо наличие в ней новообразований.
Имеются следующие противопоказания к проведению пункционного вмешательства на ЩЖ. [172]: выраженные нарушения свертывающей системы крови; отсутствие контакта с пациентом (поскольку методика требует иногда задержки дыхания, подавления глотательных движений, и т. п.); недостаточная визуализация щитовидной железы или ее фрагментов.
В литературе имеются сведения о возможных осложнениях при пункционных вмешательствах на ЩЖ: кровотечение в связи с повреждением кровеносных сосудов; инфицирование пунктируемой области, нагноение пункционного канала; имплантация раковых клеток по ходу пункционного канала (в изученной литературе не обнаружено сведений о возникновении таковых осложнений при пункции ЩЖ, но имеются указания о немногочисленных - 0.03 % - случаях при чрескожной пункции печени и поджелудочной железы).
При соблюдении методики пункционного вмешательства, адекватном выборе режима УЗ-исследования и мер профилактики осложнений пункция ЩЖ под ультразвуковым контролем практически не представляет опасности для жизни и здоровья пациента.
Диагностическая ценность пункции ЩЖ под УЗ-контролем в дифференциальной диагностике тиреоидных патологий в настоящий момент не вызывает сомнений. Пункции ЩЖ при очаговых образованиях позволяют провести в 96.3 % случаев дифференцировку их на кисты, солидные и кистозно-трансформированные солидные узлы, выделить аденомы, тиреоидиты, геморрагические и коллоидные кисты, с высокой точностью диагностировать малигнизацию. Особую важность приобретает ТИА в диагностике узловых образований, сочетающихся с диффузными поражениями ЩЖ.
Метод ТИА имеет ограничения диагностических возможностей. Имеются указания на малую достоверность диагностической пункции ЩЖ после интенсивного облучения головы, шеи, груди. При тиреотоксикозе и узловом зобе, как правило, аутоиммунный процесс носит очаговый характер, что снижает его выявляемость при ТИА. Р.Ф. Силищев с соавт. указывают на низкую диагностическую значимость пункционной биопсии при сочетании рака ЩЖ с другой тиреоидной патологией.
Причины недостоверных результатов биопсий ЩЖ могут быть следующими:
1. Объективные:
- морфологические проявления патологических процессов, различных по существу, могут быть схожими, в связи с чем теряется возможность дифференцировки;
- отрыв данных от клиники и других методов исследования;
- кажущиеся ошибки, обусловленные неправильной подготовкой препаратов и недоучетом факторов, воздействующих на орган.
Субъективные:
- недостаточная полнота исследования;
- неправильная, неосторожная формулировка (чаще всего излишняя категоричность);
- отсутствие достаточного опыта врача - цитолога.
Для контроля хода пункционной иглы рекомендуют использовать датчики, работающие с частотой 7,5 – 10 МГц. Иногда при пункционных вмешательствах на ЩЖ используются специальные приспособления для ультразвукового наведения пункционной иглы, широко применяемые при пункциях глубоко лежащих органов, но мы, как им большинство исследователей, отдаем предпочтение методике ручного наведения, так называемой free-hand - технике, как более удобной и эффективной.
Полученный в результате пункции материал подвергают цитологическому анализу. Целесообразно проводить срочный цитологический анализ в целях оценки достаточности материала для цитологического анализа и решения вопроса о необходимости повторить пункцию.
Пункционные вмешательства с целью получения материала для цитологического анализа при заболеваниях ЩЖ являются клинически выгодными манипуляциями, поскольку они помогают отбирать пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, избежать в ряде случаев оперативного вмешательства у пациентов с не связанными с заболеваниями ЩЖ функциональными расстройствами.
Лечение
До недавнего времени наличие в ЩЖ пальпируемого образования являлось показанием к радикальному хирургическому вмешательству ввиду боязни озлокачествления узлов. Ни возраст больных, ни сопутствующие заболевания, которые утяжеляют течение послеоперационного периода и повышают риск осложнений, не служили поводом к отказу от хирургического лечения. Радикальное хирургическое вмешательство на ЩЖ связано с дополнительной травмой, высоким риском осложнений, часто трудновыполнимо, а иногда и невозможно у лиц, находящихся в тяжелом состоянии или имеющих серьезные сопутствующие заболевания. Существует мнение, что больные старше 40 лет вообще не должны подвергаться операциям на ЩЖ . Хирургическое лечение несет с собой риск непосредственных (2-32%) и отдаленных (6-38%) осложнений, временами приводя к стойкой инвалидизации больных, особенно вследствие гипопаратиреоза и гипотиреоза, пареза гортани [13].
При оперативных вмешательствах по поводу тиреоидных патологий возможны ятрогенные специфические (кровотечение, асфиксия, повреждение гортанных нервов, повреждения гортани, трахеи, пищевода, крупных сосудов шеи и грудной полости, лимфатического протока и плевры, гипопаратиреоз, осложнения раны и рубца) и неспецифические (тиреотоксический криз, гипотиреоз, прогрессирующий экзофтальм) осложнения, а так же псевдорецидивы заболевания как следствие недостаточной радикальности операции.
Кроме того, оперативное вмешательство, как и применение препаратов йода, тиреостатических препаратов, радиоактивное излучение, может служить провоцирующим моментом в развитии АИТ.
Ежегодно в Украине выполняется более 12 тыс. операций на ЩЖ, частота же злокачественных изменений среди операционных находок не превышает 10%, в то время как в профильных клиниках США стран Европы этот показатель достигает 30-50% [13].
В лечебных учреждениях здравоохранения на сегодняшний день закрепился однобокий подход к лечению тиреоидной патологии, который оправдывает хирургическое вмешательство при любом узловом образовании в ЩЖ и не учитывает ни возможностей современных диагностических средств, ни особенностей патогенеза отдельных форм этих заболеваний, будучи нацелен прежде всего на хирургическую онкопрофилактику. Расширяется чрезмерно радикальный, не всегда обоснованный и неоправданный с хирургической точки зрения подход к хирургическому вмешательству на ЩЖ. С.М. Черенько на основании анализа хирургического лечения тиреоидной патологии за последние 10 лет в клиниках г. Киева сообщает, что около 90% всех причин оперативных вмешательств составляют доброкачественные заболевания, из них более половины - небольшие бессимптомные или малосимптомные узлы, кисты, случаи хронического АИТ, не сопровождающиеся компрессией органов шеи. Вместе с возрастанием численности выполняемых в Украине операций на ЩЖ растет и количество послеоперационного гипотиреоза, который составляет около 80% всех случаев гипотиреоза в стране.
.jpg)
Graphic's and information support on Radger
Всі матеріали даного сайту публікуються з дозволу авторів.
При копіюванні матеріалів обов'язково вказувати автора та посилання на сайт.
АСОЦІАЦІЯ МІНІМАЛЬНОЇ ІНВАЗИВНОЇ ТА
ПАЛІАТИВНОЇ ТЕРАПІЇ УКРАЇНИ
www.amipt.ultrasound.net.ua
© "Асоціація малоінвазивної та паліативної терапії" 2006-2008. Усі права захищені.
